‘2011 사랑의 떡국나누기’ 신청서

기관명 :

주  소 :

담당자 :                     (연락처 :                   핸드폰:               e-mail:                 )

배달자 :                     (연락처 :                                              )

※ 타 지역아동센터와 함께 수령을 원하시는 경우 그 배달자와 소속기관도 함께 알려주세요.

번호	이 름	주민등록번호	연락처	주 소	아동 및 가정상황 (5줄 이상)
1	[예시] 홍길동	970605-10*****	********	****************	아동의 가정환경 및 경제적 사정에 대한 상세한 설명이 있는 경우 지원이 더 용이합니다.
2
3
4
5

▣ 과거 ‘사랑의 친구들’과 함께 한 활동이 있으면 적어주세요.