‘2022 어린이 장학금’ 신청서

단체 관련	기관명
	주소
	대 표 자		전 화
	이 메 일
	담 당 자		휴 대 폰
	설립년도		운영주체
	주요사업
신청학생 관련	학생이름
	성별	□남 □여	생년월일
	주소
	학교/학년	학교 학년
신청이유

위 아동을 ‘2022 어린이 장학금 지원’에 신청합니다.

2022년    월      일

신청 기관명 :                         (인)

사단법인 사랑의 친구들 귀중

Ⅰ. 기초생활 사항

개 인 사 항
이름													( 사 진 )
세대주							관 계
학교/학년			학교 학년
학업성적			□상 □중 □하				신 장 몸무게			㎝ ㎏
가 족 사 항
가정형태	□부모 □모자가정 □부자가정 □조손가정 □생활시설 □가정위탁 □친척(조부모 제외) □다문화가정 □장애가정 □기타( )
관계	이름			나이		직업					동거여부			건강상태		비 고
* 본인을 제외하고 주민등록등본에 나오지 않아도 실제 거주하는 가족 모두 기재, 시설거주 아동은 원가족에 대한 정보 기재
경 제 환 경
주거상황		□자가 □전세 ( 만원) □월세 (보증금: 만원/ 월세: 만원) □영구임대 □생활시설 □무료임대 □친척집 □기타( )
근로소득		만원			공적부조				만원			빚의 유무			□무 □유( 원)
월수입		만원
경제상황		□기초수급권자 □조건부수급자 □보장시설수급자 □법정한부모가정(지원비수령시) □법정차상위(의료비본인부담경감) □저소득(의료보험기준 120% 미만) □일반 *지정받지 않은 차상위는 저소득으로 선택하세요.
타기관 후원유무		□ 무 □유						후원기관 :							후원내역 : 원

Ⅱ. 학생생활기록

1. 가정환경에 대하여 기록해 주세요.

※가족관계, 주거환경, 경제적 상황 등 구체적으로 기록해 주세요.

2. 학생의 일반적인 행동사항을 기록해 주세요.

심리/정서
신체상태
인지/지능
대인관계

3. 센터에서의 학생 관리형태 상황을 기록해 주세요.

작성일자 :  2022년    월   일                            작성자 :        (인)

【 개인정보 수집 • 활용 및 제3자 제공 동의서】

사단법인 사랑의친구들은 「개인정보 보호법」제15조 및 22조에 의거하여 개인정보수집 및 이용에 관한 정보주체의 동의절차를 준수하며, 개인정보 제공자가 동의한 이용목적외의 용도로는 절대 이용․제공되지 않습니다. 제공된 개인정보는 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제등을 요구할 수 있습니다.

□ 개인정보 수집‧이용 (필수)

항목	수집‧이용 목적	보유기간
성명, 성별, 생년월일 등 신청서에 기재된 개인정보 항목	사랑의친구들의 긴급지원금 신청‧지원 및 관리 등의 업무	5년

☞ 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 사업 신청 및 관리 등에 제한을 받을 수 있습니다.

□ 동의함      □ 동의하지 않음

□ 개인정보 제3자 제공 내역 (필수)

제공받는 기관	제공목적	제공하는 항목	보유기관
사랑의친구들 사업 후원 및 보고 기관(단체)	프로그램 지원보고	성명, 성별, 생년월일 등 신청서에 기재된 개인정보 항목	5년

☞ 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 사업 신청 및 관리 등에 제한을 받을 수 있습니다.

□ 동의함      □ 동의하지 않음

□ 정보주체가 만 14세 미만의 아동인 경우 위와 같이 개인정보 수집 이용하는데 동의하십니까? (필수)

※개인정보보호법 제22조제5항에 따라 만14세 미만 아동의 개인정보 처리를 위하여 법정대리인의 동의를 받아야 함. 개인정보보호법 시행령 제17조에 따라 법정대리인의 동의를 받기위한 최소한의 정보(성명, 연락처)는 법정 대리인의 동의 없이 아동으로부터 수집이 가능함

법정대리인의 성명	법정대리인의 연락처	정보주체와의 관계
(인)

2022년     월      일

담당자           (인)

사단법인 사랑의 친구들 귀중